せん妄・不穏とは？原因・CAM-ICU・ICDSC・RASSについて解説します＜看護＞

年齢・疾患などの根底部分は変えられないので、環境・薬剤・疼痛・睡眠・検査値などの改善できるポイントをケアしていきます。

• 年齢：高齢者
• 疾患：認知症・重症患者・感染症など
• 環境：ICU・ベッド移動・騒音・電灯など
• 精神：不安・睡眠など
• 薬剤：鎮静薬（BZD）など
• 代謝：電解質・低酸素症など

• 過活動型：興奮・暴力・攻撃的などの徴候を示す状態のこと
• 低活動型：無気力・無関心・集中力低下などの徴候を示す状態のこと
• 混合型：両者が混在している

研究では、「CAM-ICU」の方がせん妄患者の拾い上げや判定を正確に行えますが、リアルタイムで評価する負担や時間的制限などの欠点も備えます。一方で「ICDSC」は過去の状況で判断可能なので、慣れるとパパっと評価できます。個人的には、どちらも採用して上手く使っていけば良いと思います。

1. 意識：反応に乏しい場合は評価終了です。傾眠・興奮状態では1点、覚醒（意識清明）では0点になります。
2. 注意力：正常な会話や指示を理解できない場合は1点です。
3. 見当識：JCS・GCSでも評価する時間・場所・人物などの認識です。不適切で1点になります。
4. 精神障害（幻覚・妄想など）：そこに存在しない物を見たり、触ろうとする場合は1点になります。
5. 過活動・低活動：鎮静薬追加・必要時抑制・意欲低下などは1点になります。
6. 会話・情緒不安定：支離滅裂な会話や不適切な感情は1点になります。
7. 睡眠・覚醒サイクル：4時間以下又は1日中眠っている場合は1点になります。
8. 変動：1～7が24時間以内で変化していると1点になります。

• RASS

  RASS（後述）で鎮静の程度を評価します。「-3」～「+4」で評価を行いますが、正直「+3」・「+4」は攻撃的な状態なので難しいかと思います。




• 注意力欠如

  24時間以内に精神・行動に異常が見られる場合、特定の数字で手を握るなどの指示をして正解・不正解を数えます。10回中8回以上の正解でせん妄が否定されます。

• RASS

  注意力欠如で引っ掛かった場合はRASSを見ます。RASS≠0の場合はせん妄と判断します。




• 無秩序な思考

  RASS=0（意識清明）の場合は無秩序な思考を判断します。無秩序な思考とは、言い換えれば非常識的な思考とも言えます。2問以上誤答した場合は、せん妄と判断します。

  1. 石は水に浮くか？
  2. 魚は海にいるか？
  3. 1gは2gより重いか？
  4. 釘を打つのにハンマーを使用するか？

  ＊誤答が1つ以下の場合は「チョキ」を見せて真似をして貰います。その後に評価者の「チョキ」を降ろして、口頭で患者のもう片方の手で「チョキ」を指示します。ここまで出来て「せん妄無し」になります。

• +4：好戦的で平たく言えば超危険な状態です。
• +3：非常に興奮していて管などを抜こうとします。
• +2：人工呼吸器と噛み合わず、突発的な体動などを起こします。
• +1：ソワソワと落ち着きの無い状態です。
• 0：意識清明で落ち着いています。
• -1：呼び掛けに10秒以上開眼してアイコンタクトが可能です。
• -2：呼び掛けに10秒未満のアイコンタクトで応えます。
• -3：呼び掛けにアイコンタクトは無く、運動・開眼で応えます。
• -4：呼び掛けには無反応で身体刺激で反応します。
• -5：全く反応しない状態です。

一般的に「0」～「-2」が適切な範囲だと言われていますが、疾患・病状などでも変わってきます。評価時には30秒間の視診で「+」を見極めた後に、呼び掛けや身体刺激を行って「-」を評価します。