【SAH】クモ膜下出血の前兆・症状・予後などについて＜看護師国家試験＞

• 頭痛：バットで殴られるなどと表現される激痛を呈します
• 眼症状：内頚動脈系の動脈瘤では動眼神経や視神経を圧迫することで起きます
• 髄膜刺激症状：項部硬直・Kernigケルニッヒ徴候・Brudzinskiブルジンスキー徴候など

• 再出血：24時間以内に多く、合併症の中でも最も予後を悪くするとされます。
• 脳血管攣縮（vasospasm）：スパズムとも言われ、血液の影響で起きる血管の狭窄によって脳虚血・脳梗塞を起こします。特に1週間頃より好発しますが、3日目以降より2週間程度までは注意します。
• 正常圧水頭症：歩行障害・認知症・尿失禁を三大症状とし、治療はシャント（短絡）を造設して脳脊髄液を別のところに誘導します。

• CT：頭部CTで脳脊髄液の通り道に出血（高吸収域：白）を認め、特にヒトデ型（ペンタゴン＝六角形）に見えるのが特徴的です。
• 髄液検査：画像で診断が困難な場合などに、頭蓋内圧亢進による脳ヘルニアの合併に注意して腰椎穿刺を行います。

＊その他画像検査：MRI・造影CT・血管造影など

• 血圧管理：カルシウム拮抗薬などで管理します。怒責などにも注意します。
• 刺激回避：術前は再出血予防に暗室などにして、不要な刺激を極力回避します。
• 鎮痛・鎮静：再出血予防に必要に応じて行います。
• 抗脳浮腫薬：高張グリセロールなどによって浸透圧を調節し、利尿を促して脳浮腫（脳圧）を軽減します。
• 侵襲的治療：動脈瘤クリッピング術（開頭手術）・コイル塞栓術（経皮的血管内治療）など
• tripleH療法：循環血液量増加（hypervolemia）・人為的高血圧（hypertetnsion）・血液希釈（hemodilution）

脳血管攣縮を予防する目的で、血液・血圧を人為的に上げて粘稠度を希釈によって軽減する方法です。その他以下の方法などが挙げられます。

• 脳槽・脳室・腰椎ドレーン：原因として血液成分も影響しているので、排液や場合によっては洗浄を行います。
• 血腫溶解療法：ウロキナーゼ・rt-PAなどを髄腔に投与して血腫を溶かします。
• ファスジル塩酸塩（エリル®）：血流を良くして血管攣縮を予防します。反面、出血を助長するので止血確認が必須となります。
• オザグレルナトリウム：24時間持続投与します。脳血栓症でも使用しますが、投与方法が違うので注意です。

脳神経の疾患なので、意識障害が多く自ら抜く患者も多いです。抜けたら再手術なので、注意しましょう！

• 性状：最初は血性ですが、徐々にキサントクロミー（黄色）に薄まってきます。急激に多量の血性排液が出る場合は再出血の可能性が高いです。
• 量：1日の髄液産生量の500mlが一つの目安ですが、病状や灌流の有無でも違うので指示を仰ぎます。
• 液面：液面の位置で頭蓋内圧が分かります。正常は20cmH2O未満で、動脈の拍動に伴う液面の動きが消えた場合は閉塞の可能性を考えます。
• 設定：ドレーンの設定圧を確認して外耳孔（0点：基準点）と大きく違わない様に気を付けます。
• 洗浄：脳槽洗浄（頭蓋内灌流）を行っている場合は「+α」でIn量などを観察しますが、臨床向きなので割愛します。
• ミルキング：原則禁忌です。先端が脳に吸着して傷付けたり、ドレーンが細く切れ易いです。