心不全と虚血性心疾患の原因・症状・検査などを解説します＜看護師国家試験＞

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心不全の多くは心機能が悪くなって循環が滞った状態です。体循環系がうっ滞する右心不全、低心拍出量により肺循環系がうっ滞する左心不全、両方を呈する両心不全があります。右心不全の多くは、左心不全に続発します。

原因は様々ですが、高血圧症や弁膜症による圧・容量負荷などになります。心室の血液が滞ったり逆流したりして、駆出しようと心臓が頑張ることで心筋が肥大し、疲れて拍出する機能が落ちてしまいます。虚血や炎症などによる心筋障害、頻拍による心臓の空打ちや、徐脈によるうっ滞などでも起きます。

主に心肺機能やヘモグロビン異常による中心性チアノーゼと、心機能や末梢血管の狭小化による末梢性チアノーゼに分かれます。還元ヘモグロビンが5g/dL以上となるとチアノーゼは出現します。ヘモグロビンの正常値は性差などで違いますが、ざっくりと14g/dL前後です。

この為、元々絶対数の少ない貧血では出難く、逆に多血症では出易いです。末梢に出現することが多いですが、重症化すると体幹部などにも呈します。

また、肺循環に影響を及ぼすと、呼吸困難などを呈します。特に副交感神経が働き、心拍数が落ち着く夜間に多く、臥位による静脈還流量の増大も影響します。また、それに付随して、心臓喘息と言った狭窄音、ゼーゼー、ヒューヒューなどの喘鳴が聞かれます。

これは過剰な水分によって気管支が圧迫される為です。聴診ではブツブツ、などの水泡音が聞かれます。痰は、肺に血液が滞っており、血液の成分が滲み出た、ピンク色や、時として血性の泡沫痰が出ます。

また、陽圧換気により静脈還流や心拍出量が下がり、血圧も下降します。血圧が安定している心不全の場合は、これが心臓の負担を軽減し功を奏します。

人工呼吸器には、直接気管に管を入れる侵襲的な方法と、マスクなどで換気を行う非侵襲的な方法があります。状態が安定していれば、まずマスク換気から始めます。

胸部レントゲンで、両肺に白くモヤモヤした鬱血を表す所見を認め、蝶の様な形をしているので、バタフライシャドウと言います。

心胸郭比は増加し、心拡大を認めます。心拡大は心臓の大きさ、心肥大は心筋の分厚さを言います。心胸郭比は、図の式で求められます。体勢や、年齢などで多少変化します。

血液検査ではBNP、脳性ナトリウム利尿ペプチドが上昇します。最初に脳で発見されたので、この名前ですが心室の刺激に対して分泌され、血管拡張、利尿作用を持ちます。

呼吸障害などを呈している場合は、血液ガス分析も見ます。血液ガス分析や、呼吸不全については、概要欄にリンクを貼っておきます。

心エコーでは、心臓の動きや、体液などを、超音波で見ます。食道の裏から、血栓や疣贅を確認する、経食道心エコーもあります。疣贅とは、菌の塊みたいなものです。

図の通りです。心疾患を基礎に持ち、Ⅰ度より徐々に悪くなっていきます。

治療や看護は、Forrester分類を参考にしましょう。心係数2.2L/m/㎡、肺動脈楔入圧18mmHgは基準になるので覚えましょう。簡単に言ってしまえば、2.2L/m/㎡未満で血圧管理、18ｍｍHg以上で体液管理です。

大動脈バルーンパンピング（IABP：Intra Aortic Balloon Pumping）は大動脈弓部の先、下行大動脈に風船を留置します。拡張期血圧で風船を膨らませることで、末梢への血流をせき止め、冠動脈血流や脳血流などを上昇させます。

更に収縮期血圧で風船が萎むことで、血管抵抗が一気に減少し、圧負荷を下げて心臓の仕事量を減らします。

経皮的心肺補助装置（PCPS：Percutaneous Cardiopulmonary Support）は、学生のうちは詳しく覚えなくて良いと思いますが、心肺補助装置ですね。人工肺を使った酸素化や、血を送ることで循環の補助を行います。

これらの補助循環は人体にとって異物ですので、血栓の予防が大事です。血栓予防によって血液がサラサラになるので、出血の危険性も高く厳密にコントロールをします。

続いて、虚血性心疾患に入ります。虚血性心疾患とは、冠動脈の狭窄や、閉塞によるものを総じて言います。

主に胸部症状を呈しますが、左上肢や歯など、放散痛を伴う場合もあります。発作時には硝酸薬を用います。経口の服薬では、肝臓で代謝されて無効となるので、舌下や静脈に投与します。

種類としては、安定型と不安定型になります。安定型は、三週間以上安定している、労作性狭心症と安静時狭心症があります。

運動や安静を問わず、3週間以内に発症したり、増悪している狭心症で、心筋梗塞に移行する可能性が高く、切迫した状態です。直ちに治療を開始します。安静にして、落ち着いていれば待機的にカテーテル検査などを行います。

不安定狭心症と心筋梗塞を、併せて急性冠症候群と言います。

冠動脈が閉塞し、心筋の壊死が始まっている状態です。胸痛は20分～30分以上持続し、時に呼吸や消化器に影響が出ます。高齢者や糖尿病による、神経障害などによって、無痛の患者もいます。これを無症候性心筋虚血と言います。

適応となる場合は、血栓溶解療法で血の塊を溶かします。PCI（冠動脈形成術）には種類が色々あります。血管を広げるPOBA（バルーン拡張術）、ステント留置、アテロームを取り除く方法などです。

ステント留置は、狭窄を予防する薬剤が染み出すタイプが主流です。カテーテル治療が難しい場合は、冠動脈バイパス術を考慮します。心筋梗塞は、梗塞部位で合併症なども変化します。

穿刺は橈骨動脈、上腕動脈、大腿動脈などから行います。術後はバンドやベルト、止血用の硬い綿などで圧迫します。ヘパリンなども使用するので、出血や圧迫による痺れなどに注意しましょう。造影剤は腎臓に負担を掛けるので、尿量や輸液量なども確認します。