【学生】看護過程とは？SOAP（記録）を簡単に理解する方法

一般的には、こう教わります。ちょっと分かり辛くないですか？看護過程とは･･･えっと～ってなりそうです。そもそも、評価とアセスメントって、内容は違えど意味は同じです。私は経験や慣れで分かりますけど、学生だと何コレ？ってなりそうなので噛砕きます。

看護過程の多くは、ここに集約されています。これだけ覚えて、派生させていけば良いです。「SOAP」は、「看護過程」と違って具体的なので、イメージがし易いです。

一般的に言うと、SOAPはPDCAcycleに似ています（有名ですので覚えておくと便利です）。詳しくは割愛しますが、Plan（計画）→Do（実行）→Check（評価）→Action（改善）ですね。

発言をそのまま記載します。「と言っていた」などの文章は入れません。また、多弁（お喋り）だからと言って全て記載せずに、計画に関係する言葉のみを抽出します。更に、新たに計画が必要になりそうな言動にも注意します。精神看護や、家族看護などを行う場合は情報量が多くなる傾向です。

見た情報をそのまま記載します。Sdataと同様に、「～だと考える、思う」などの文章は入れません。患者の外観以外にも、バイタルサイン、検査値や画像、排液など、状況にもよりますが一般的にSdataより多いです。特に集中治療室では、患者が気管挿管や意識障害などで会話が行えないので、より多くなる傾向です。

S・Odataで情報の収集と整理を行った上で、患者の問題点を抽出します。慣れないうちは「関連図」で整理しましょう。書き方としては、「～（情報）より、～（情報から推察される背景）だと考えられるので、～（その背景の解決に必要な看護手段）をする」など。

問題の抽出方法は、個人的には病状とマズローの欲求5段階を覚えて、応用していくのが楽だと思います。思い出せますか？個々で段階は多少変わるようです。

一般的には、生理的欲求（生命）、安全の欲求、･･･と段階的に優先されていきますが、ここに個別性を踏まえないとNGです。それと、生理的欲求の下には「予後（生命・機能）」も存在すると考えると、優先順位が設定し易いかもしれません。

予後とは、生存率や機能（臓器など）のことです。生命予後は単純に助かるかどうか、機能予後は臓器によって意味合いは違ってきます。例えば、生存率が良くても脳に重篤な障害が残れば、生命予後は良くても機能予後は不良です。

• O（observation）P：SOAPの「O」dataに相当する観察となる計画のこと
• T（treatment）P：清拭・排泄などの実際に援助する計画のこと
• E（education）P：口頭・パンフレットなどで行う教育・指導関連の計画のこと

ここが学校・病院によって違っていて厄介なところです。統一して欲しいですよね。ヘンダーソンを使うところ、ゴードンを使うところ、NANDAを使うところなど。それぞれの学校・病院で使っている方法で、抽出した「問題」を幾つか順番に組み込んでいきましょう。

今はケアプランになっている病院も多いですし、完全に勤務先で変わってくるので、項目を丸暗記しても試験以外では余り意味は無いでしょう。

実践する際に重要となるのは、その時の患者の状態を把握することです。清潔行為などをする際に、「計画」をゴリ押しして無理に実行する看護師を見掛けますが、見習ってはいけません。

皆さんも気分や体調が優れなくて、お風呂に入らないことも時にはあるのでは？患者だと尚更です。メリットとデメリットを天秤に、メリットが大きい時には配慮して行うべきだと思います。

時間を変えたり、鎮痛剤・制吐剤を使用したり、性別を考慮したりと状況によって様々です。実践して、改善が必要な場合は「修正」などを行います。問題が無くなれば「解決」、そのまま経過を見る場合は「継続」って具合ですかね。病状が変われば、計画も変わっていきます。